INTAKEFORMULIER

PDF VERSIE INTAKEFORMULIER

Voor een PDF versie van het intakeformulier klik hier.

Online intakeformulier

De gegevens evenals de resultaten van de behandelingen worden vertrouwelijk behandeld en nooit zonder toestemming met derden besproken. Na behandeling kun je de informatie desgewenst opvragen.

Voor- en achternaam:

Geboortedatum

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon privé

Mobiel

E-mailadres

Beroep

Huisarts

Specialist

Andere behandelaar(s)

Zorgverzekeraar

Leefsituatie

samenwonend

gehuwd

ongehuwd

alleenstaand

Klachten/ reden voor komst

Hoe lang hebt u deze klachten al?

Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja welke?

Medische historie; belangrijke gebeurtenissen en wanneer: zwangerschap, ziekenhuisopname, ongelukken, operaties, groot verlies

Geloof/geloofsovertuiging

Gebruik van medicijnen/alcohol/drugs

Familie: vader, moeder, broers, zussen, kinderen

Erfelijkheidsziekten

Hebt u ondersteuning van familie of vrienden?

Welke stappen heeft u al ondernomen om uw problemen/zorg op te lossen?

Wat doet u ter ontspanning?

Wat is uw eet-/slaappatroon?

Wat wilt u zelf bereiken met de behandelingen?